L’entretien avec Blank, l’un des plus grands experts en Italie et à l’étranger. Il est aujourd’hui possible de guérir des patients atteints de cancers diagnostiqués à un stade avancé
L’immunothérapie est devenue le quatrième pilier du traitement du cancer, avec la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.
C’était en 2011, lorsque, avec le grand enthousiasme des experts, les premières données sur l’immunothérapie chez les patients atteints de mélanome cutané ont été annoncées lors de la réunion annuelle de l’American Society of Oncology (Asco). Cette tumeur a ensuite ouvert la voie à cette nouvelle stratégie qui vise à stimuler le système immunitaire des patients contre les cellules néoplasiques et qui donne aujourd’hui des résultats importants dans de nombreuses tumeurs pour lesquelles il y avait peu d’espoir.
Avant l’arrivée de l’immunothérapie en 2011, l’espérance de vie des patients atteints de mélanome métastatique était d’environ 6 à 12 mois car la chimiothérapie ou d’autres stratégies contre cette tumeur ne fonctionnent pas. Nous disposons aujourd’hui de plusieurs médicaments d’immunothérapie efficaces et, dans de nombreux cas, nous pouvons dire que nous avons réussi à rendre la maladie chronique : en effet, la moitié des patients métastatiques sont encore en vie sept ans et demi après le diagnostic.
Aujourd’hui encore, l’histoire du mélanome ouvre la voie et enseigne de nouvelles choses.
Lequel?
«Tout d’abord, l’immunothérapie peut guérir les patients atteints de tumeurs à un stade avancé – répond Christian Blank, directeur de l’unité mélanome et sarcome de l’Institut européen d’oncologie de Milan -. De nombreuses études l’ont désormais démontré dans diverses tumeurs : par exemple le cancer du sein triple négatif, le cancer du rein ou encore le cancer colorectal caractérisés par une forte instabilité des microsatellites. »
Deuxièmement : l’utilisation précoce de l’immunothérapie, dans le cadre néoadjuvant (c’est-à-dire avant la chirurgie), peut encore améliorer les résultats cliniques : « Comme toutes les nouvelles thérapies, les médicaments d’immunothérapie ont été testés d’abord sur les patients les plus graves, ceux qui ne disposaient plus d’options thérapeutiques efficaces – explique Blank, qui est également professeur d’immunothérapie oncologique au centre médical universitaire de Leiden, aux Pays-Bas -.
Compte tenu des bons résultats obtenus, l’immunothérapie a été progressivement mise en avant et il est devenu clair qu’en l’administrant plus tôt, les patients en retirent de plus grands bénéfices : ils peuvent guérir, par exemple, malgré un diagnostic de cancer avancé. Ou survivre plus longtemps, plusieurs années au lieu de quelques mois. Ou encore, retarder le moment où survient la récidive. »
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Troisième enseignement : l’immunothérapie préopératoire nécessite une collaboration bien coordonnée entre différentes spécialités, dont l’oncologue, le radiologue interventionnel, le chirurgien et le pathologiste.
«La question cruciale est de ne pas perdre de temps en prenant toutes les mesures nécessaires pour prescrire les thérapies les plus adaptées à chaque cas individuel – précise l’expert -. Chez les patients chirurgicalement guérissables, le report de l’intervention chirurgicale en faveur d’une immunothérapie préopératoire ne devrait pas entraîner une perte de temps inutile. Ainsi, l’imagerie réalisée par le radiologue, le marquage des métastases ganglionnaires par le radiologue interventionnel, le traitement néoadjuvant à 6 semaines, la chirurgie et l’analyse pathologique doivent être réalisés dans un délai de 8 à 10 semaines. Avec les temps d’attente actuels pour l’imagerie et les interventions, cela présente un défi opérationnel pour les médecins et les hôpitaux. »
Quatrièmement : La personnalisation de l’immunothérapie préopératoire sera la prochaine grande étape, visant à améliorer la réponse au traitement et à réduire les événements indésirables à long terme. «Par exemple, le mélanome nous a appris que les patients qui répondent très bien à l’immunothérapie (pour laquelle la masse néoplasique et les éventuelles métastases sont fortement réduites ou disparaissent) ont un risque de récidive très faible, ce qui offre la possibilité d’adapter les étapes ultérieures à leur « risque minimal », c’est-à-dire la prolongation de l’intervention chirurgicale, l’éventuelle thérapie post-chirurgicale ultérieure et le suivi – explique Blank -. En revanche, les patients qui n’ont qu’une réponse pathologique partielle ou qui ne répondent pas à l’immunothérapie néoadjuvante pourraient toujours bénéficier d’une augmentation de la posologie ou de l’utilisation de différents médicaments après la chirurgie. »
Cinquièmement : une mise à jour des règles d’approbation des nouveaux médicaments est nécessaire. «Les autorités sanitaires doivent non seulement continuer à approuver rapidement les nouvelles thérapies pour les phases initiales (comme cela s’est effectivement produit en Italie), mais aussi revoir les anciennes autorisations pour les phases avancées – conclut Blank -. En fait, les patients d’aujourd’hui ne sont plus les mêmes qu’à l’époque où ces traitements ont été approuvés. L’histoire du mélanome nous enseigne que les traitements disponibles aujourd’hui pour les tumeurs à un stade avancé ont été développés il y a plusieurs années sur des patients qui n’avaient jamais reçu de traitement auparavant. Dans ce contexte, les tumeurs présentent souvent des caractéristiques plus favorables et peuvent également être traitées par des immunothérapies moins intensives, utilisées seules. Aujourd’hui, cependant, la situation a changé : l’utilisation de l’immunothérapie dès les premiers stades a modifié le profil des patients qui atteignent un stade avancé. En pratique, les tumeurs « les plus faciles » sont traitées en premier, tandis que les cas les plus complexes se concentrent de plus en plus aux stades avancés. En bref, les patients dont l’état s’aggrave aujourd’hui après avoir reçu une immunothérapie à un stade précoce n’ont souvent pas accès aux combinaisons d’immunothérapie plus agressives dont ils auraient besoin. »
