Qu’est-ce que le mélanome de l’uvée : comment reconnaître les signes du cancer de l’œil, qui apparaît généralement entre 55 et 65 ans

Chaque année, environ 400 Italiens reçoivent un diagnostic de mélanome uvéal, la tumeur maligne intraoculaire la plus fréquente chez l’adulte. Une maladie qui souvent ne donne pas de symptômes clairs, mais il y a certains signes à ne pas négliger car un diagnostic précoce est essentiel pour préserver l’œil atteint par la maladie (le mélanome uvéal se développe à l’intérieur du globe oculaire) et, surtout, pour réduire le risque de métastases.

Quelles sont les sonnettes d’alarme possibles ?

«En général, le mélanome uvéal a un pic d’incidence entre 55 et 65 ans, alors qu’il est relativement rare avant 20 ans et après 75 ans – rappelle Paolo Nucci, professeur d’ophtalmologie à l’Université de Milan -. Dans certains cas, la tumeur est visible sous la forme d’une tache sombre ou d’une lésion non pigmentée remplie de vaisseaux sanguins à la surface de l’œil ou sur l’iris. Le plus souvent, elle se développe à l’intérieur de l’œil et provoque des symptômes moins spécifiques, comme une diminution de la vision ou la présence d’éclairs lumineux. Cependant, dans un tiers des cas, le patient est totalement asymptomatique et la tumeur est découverte accidentellement lors d’un examen de la vue de routine. C’est pourquoi il est important de ne pas négliger les contrôles réguliers. »

Quelles sont les thérapies ?

«La thérapie de choix est la radiothérapie, par curiethérapie ou radiothérapie externe, indiquée en fonction de la taille de la tumeur, de la localisation et du potentiel visuel de l’œil atteint» explique Fabrizio D’Ancona, ophtalmologiste oncologue au Royal Liverpool University Hospital en Grande-Bretagne.
La curiethérapie consiste à poser chirurgicalement sur la surface oculaire en correspondance avec la tumeur une plaque métallique contenant de l’iode radioactif ou du ruthénium, et à la laisser en place pendant le nombre d’heures nécessaire pour que tout le volume de la tumeur soit irradié. La radiothérapie avec protons accélérés permet d’irradier n’importe quel volume avec un faisceau très puissant et précis et est considérée comme le meilleur standard pour le traitement des mélanomes uvéaux à proximité de structures critiques telles que le nerf optique ou pour les plus grandes. Il peut également être utilisé pour irradier l’iris, la surface oculaire, les paupières.

Existe-t-il de nouvelles formes de radiothérapie ?

Jusqu’il y a quelques années, l’absence de protons en Italie obligeait de nombreux patients à émigrer pour se faire soigner à l’étranger, notamment en Suisse ou en France, pour suivre les traitements nécessaires, mais aujourd’hui le CNAO de Pavie est le centre national de référence pour le traitement du mélanome de l’uvée par protonthérapie. «Parmi les options disponibles, il y a aussi la radiothérapie stéréotaxique avec CyberKnife, une méthode non invasive réalisée dans des centres hautement spécialisés – ajoute Marco Pellegrini, directeur médical du département d’ophtalmologie de l’hôpital Luigi Sacco de Milan -. Ces dernières années, les preuves scientifiques soutenant son efficacité se sont progressivement consolidées, offrant des taux de contrôle local comparables aux autres techniques de radiothérapie. Aujourd’hui, il représente une alternative valable chez des patients sélectionnés et Milan fait partie des centres européens avec la plus grande expérience clinique et les plus grandes histoires de cas traités.

Quel est le risque de métastases ?

Les différentes techniques de radiothérapie garantissent des taux de contrôle local élevés (égaux à 90 à 95 %) permettant dans la plupart des cas la préservation du globe oculaire. Cependant, la toxicité des radiations sur les structures oculaires critiques, en particulier la macula et le nerf optique, peut entraîner une altération significative de la fonction visuelle au fil du temps. Cependant, il a été largement démontré que la thérapie oculaire n’affecte pas la survie des patients : bien que le contrôle local soit généralement excellent, l’histoire naturelle est dominée par le risque de maladie métastatique qui touche jusqu’à 50 % des patients. «Les métastases, lorsqu’elles surviennent, affectent le foie dans environ 90% des cas et ont un pronostic défavorable, avec une survie médiane fréquemment de l’ordre de 12 à 16 mois – explique D’Ancona -. C’est pourquoi de nouvelles stratégies thérapeutiques sont étudiées, qui à la fois préservent la vision et limitent le risque de métastases et de décès des patients. »

Comment fonctionne le nouveau médicament expérimental ?

C’est dans ce contexte qu’est inséré un nouveau médicament (belzupacap sarotalocan), qui a atteint la phase de test la plus avancée, la troisième ou la dernière avant l’approbation et la commercialisation effective d’un médicament. «L’étude CoMpass recrute des patients dans le monde entier et implique quatre centres en Italie (Careggi à Florence, Institut National du Cancer et Hôpital Luigi Sacco de Milan, Policlinico Gemelli à Rome) – dit Pellegrini -. L’objectif est d’évaluer l’innocuité et l’efficacité du belzupacap sarotalocan comme traitement de première intention chez les patients présentant des lésions définies comme indéterminées (mélanome potentiel, mais sans certitude/preuve de croissance) ou avec de petits mélanomes choroïdiens (diamètre de base inférieur à 10 mm et épaisseur inférieure à 2,5 mm) avec croissance documentée au cours des deux dernières années. L’essai devrait s’achever en 2027 et les premiers résultats sont attendus en 2028. » Belzupacap sarotalocan est un médicament expérimental innovant, un conjugué médicamenteux de type virusqui est une nouvelle classe de médicaments associant thérapie ciblée et action immunologique. «Le médicament est injecté dans l’œil et se lie sélectivement aux cellules tumorales du mélanome – poursuit D’Ancona -. Une fois activé par thérapie laser à lumière infrarouge, il génère la mort sélective des cellules tumorales qui l’ont lié, épargnant les tissus environnants et confinant les dommages à la tumeur. Les résultats à la fin de la phase (présentés en 2024) étaient prometteurs, montrant un taux de contrôle des tumeurs de 80 % chez les patients, avec un taux élevé de préservation de l’acuité visuelle (observé chez 90 % des patients), meilleur que ce que nous obtenons actuellement avec la radiothérapie, et des effets secondaires minimes.

Quand commencer le traitement ?

Mais ce n’est pas seulement l’amélioration des résultats obtenus qui donne espoir aux spécialistes et aux patients, mais plutôt un véritable changement de perspective. Actuellement, cette tumeur n’est traitée que lorsqu’elle devient volumineuse et dangereuse, mais l’objectif est de l’intercepter précocement grâce à des thérapies intelligentes et ciblées visant à sauver la vision. Aujourd’hui, en effet, les oncologues oculaires se limitent à surveiller les lésions indéterminées et les petits mélanomes jusqu’à ce qu’il y ait des signes de croissance et donc de malignité. «Parce que le traitement (radiothérapie) a souvent des implications importantes sur la qualité de vie du patient en réduisant sa capacité visuelle, nous retardons le plus possible – expliquent les experts -. Cependant, croissance signifie déjà instabilité biologique et donc risque métastatique : le mélanome uvéal peut métastaser même lorsqu’il est petit. L’idée clé de ce nouveau médicament est d’anticiper le traitement avec deux avantages possibles : d’abord, pour mieux préserver la vision du patient, en évitant que la lésion tumorale ne s’étende vers les zones nobles de la rétine, mais aussi grâce à un moindre recours à la radiothérapie et donc aux complications visuelles qui y sont liées. Deuxièmement, réduire le risque de métastases. » En réalité, l’étude CoMpass est conçue principalement sur le contrôle local et la préservation de la capacité visuelle, mais s’il était démontré qu’un traitement précoce réduit également la dissémination métastatique, alors l’impact serait énorme. Il n’existe actuellement aucun traitement approuvé (en Italie, en Europe ou aux États-Unis) pour le mélanome uvéal précoce qui préserve la vision.