Coma, états végétatifs, états de conscience minimale : les différences

Les personnes diagnostiquées dans un état végétatif qui, à un moment donné, semblent montrer des signes de contact avec le milieu environnant. C’est une nouvelle qui apparaît de temps en temps dans les médias, et en fait, le phénomène peut paraître choquant et susciter des doutes angoissants, notamment dans les familles de ces personnes. Tout récemment, le New York Times a consacré un long article au phénomène, intitulé Vegetative Patients May Be More Aware Than We Knew (Les patients dans un état végétatif peuvent être plus conscients que nous le pensions). L’article s’inspire de l’histoire d’un patient nommé Aaron Williams, qui, après un arrêt cardiaque, a reçu un diagnostic d’état végétatif persistant. À un moment donné du cours, son épouse Tabitha a lu un article de journal faisant état d’études selon lesquelles certains patients en état végétatif semblaient avoir montré des signes de contact avec l’environnement et étaient capables de répondre à des commandes simples. À ce moment-là, elle a commencé à avoir des doutes quant à savoir si son mari pouvait également se trouver dans la même situation.

Mais est-il vraiment possible qu’une personne en état végétatif puisse être partiellement consciente ? Afin de s’orienter correctement, il est d’abord nécessaire de clarifier les définitions des différents états de conscience possibles chez l’être humain. Nous pouvons commencer par dire qu’il existe évidemment un état de conscience de référence normal, que nous expérimentons tous, dans lequel la personne est éveillée et consciente d’elle-même et de son environnement, répond de manière cohérente et appropriée aux stimuli et est capable d’un comportement intentionnel.

À l’extrême opposé se trouve le coma, un état aigu et souvent instable, dans lequel la personne n’est pas consciente, n’est jamais éveillée, garde les yeux fermés, est incapable de fournir des réponses intentionnelles, bien qu’elle puisse avoir certains réflexes actifs, tels que le réflexe cornéen (fermeture de l’œil au stimulus mécanique de la cornée).

Il existe également un autre terme à garder à l’esprit, celui dit du coma dépassé, aujourd’hui redéfini comme « mort cérébrale », un état de coma irréversible et irréversible, sans aucune activité cérébrale, sans réflexe du tronc cérébral, sans respiration autonome. C’est la condition qui doit être diagnostiquée afin de permettre le prélèvement d’organes.

Entre l’état de conscience normale et l’état de coma, il existe d’autres conditions pathologiques, pour ainsi dire intermédiaires : l’état végétatif et l’état de conscience minimale, et il est très important de pouvoir les distinguer adéquatement.

L’état végétatif est aujourd’hui également appelé « syndrome d’éveil sans réponse » et se caractérise par le fait que le patient peut être dans un état d’éveil, même parfois avec les yeux ouverts, avec un cycle veille-sommeil, mais sans aucune conscience évidente de lui-même et de son environnement. Cependant, il peut manifester des réactions réflexes à des stimuli et à des vocalisations involontaires qui peuvent également être interprétés de manière excessivement positive par les membres de sa famille. Mais ceux qui sont dans un état végétatif ne montrent jamais de comportement volontaire ou déterminé.

L’état de conscience minimale, quant à lui, est un état dans lequel le patient peut être dans un état d’éveil et montrer une conscience réduite et fluctuante, avec des signes de conscience minimes mais clairs, par exemple il peut suivre un stimulus visuel avec son regard, répondre à des commandes simples, même de manière incohérente, il peut faire des gestes intentionnels et avoir des réactions émotionnelles appropriées. Son comportement peut donc être intentionnel, même de manière intermittente.

Après avoir clarifié ces définitions, la question fondamentale est celle de l’exactitude du diagnostic différentiel entre un état végétatif et un état de conscience minimale.
Si des gestes intentionnels et des réponses finalisées sont détectés même par intermittence chez un patient, il est clair qu’il n’est pas ou n’est plus dans un état végétatif. La difficulté du diagnostic différentiel entre ces deux affections peut expliquer pourquoi les médias rapportent occasionnellement des cas de personnes diagnostiquées dans un état végétatif qui ont commencé à montrer des signes de réaction à leur environnement. La question est devenue très compliquée avec l’arrivée de techniques de diagnostic sophistiquées visant à explorer d’éventuels éléments de conscience chez des patients en état végétatif.

En 2006, le groupe d’Adrian Owen, professeur de neurosciences cognitives et d’imagerie dans les départements de physiologie, pharmacologie et psychologie de l’Université de Western Ontario, au Canada, a publié un article dans la revue Science dans lequel il demandait à un patient diagnostiqué dans un état végétatif d’imaginer jouer au tennis ou visiter une pièce de sa maison, pour essayer de capturer d’éventuelles réactions cérébrales avec l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle. Dans une étude ultérieure, publiée dans le New England Journal of Medicine en 2010, la technique a été appliquée à 54 patients en état végétatif, à qui il a été demandé d’imaginer jouer au tennis pour dire « oui » et être à la maison pour dire « non ». Seuls cinq de ces patients étaient capables de moduler leur activité cérébrale de manière apparemment volontaire. Des tests supplémentaires ont montré que trois de ces patients présentaient des signes d’une possible conscience, et qu’un seul d’entre eux semblait répondre à des questions spécifiques, là encore exclusivement par des changements dans l’activité cérébrale.

Ce qui se passe donc, c’est que plus les techniques d’exploration de l’activité cérébrale deviennent sophistiquées, plus il devient possible de détecter chez certains patients des signes de conscience minimale chez lesquels ils n’avaient pas été détectés auparavant. Par conséquent, la question de la présence éventuelle d’une certaine forme de conscience chez les personnes diagnostiquées dans un état végétatif est de plus en plus complexe et naturellement angoissante pour les membres de la famille. Et il faut également garder à l’esprit que des transitions cliniques de l’état végétatif à l’état de conscience minimale sont possibles, c’est-à-dire qu’un patient peut passer du premier au deuxième état, surtout dans des cas spécifiques, comme lorsque le dommage est le résultat d’un traumatisme, que le patient est jeune et que l’état végétatif ne dure que quelques semaines ou tout au plus des mois. Une transition qu’il est évidemment très important de pouvoir appréhender.