La chimiothérapie intensive, efficace et indispensable pour réaliser une greffe (seule voie de guérison), était trop « lourde » pour la majorité des patients. Aujourd’hui, grâce aux nouvelles thérapies, même les patients âgés de 70 à 80 ans peuvent recevoir une greffe
La leucémie myéloïde aiguë est une maladie rare et agressive qui touche principalement les adultes de plus de 60 ans. En 2025, environ 2 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués en Italie et l’incidence augmente progressivement avec l’âge.
L’une des innovations les plus importantes est qu’il est possible, dans certains cas, de remplacer ou de réduire la chimiothérapie intensive : un fait décisif surtout pour les personnes âgées, comme l’a expliqué la journée organisée par l’AIL – Association italienne contre leucémie, lymphome et myélome.
Alessandro Rambaldi, professeur d’hématologie et directeur scientifique de la Fondation pour la Recherche – FROM de l’Hôpital Papa Giovanni XXIII de Bergame : « Ces dernières années, de nouvelles thérapies sont apparues avec des mécanismes d’action très différents de ceux de la chimiothérapie traditionnelle. Chez certains patients sélectionnés, ces traitements permettent désormais d’éviter une chimiothérapie intensive ou de réduire significativement son recours. Nous parlons d’innovations qui changent profondément le standard thérapeutique, notamment chez les patients âgés ou fragiles : des personnes qui, en raison de leur âge ou de la présence d’autres pathologies, toléreraient mal une chimiothérapie agressive.
Pour comprendre l’ampleur du changement d’époque en cours, nous devons regarder derrière nous : il suffit de remonter quelques années en arrière. «Dans le passé, de nombreux patients de plus de 65 ans recevaient exclusivement des soins de soutien parce qu’ils n’étaient pas candidats à des traitements efficaces – souligne Rambaldi -. Aujourd’hui, grâce à des thérapies mieux tolérées, on peut les amener en rémission et également leur proposer une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, qui reste la stratégie curative par excellence. La bonne nouvelle est qu’aujourd’hui, même les patients âgés de 70 à 80 ans peuvent bénéficier d’une greffe, souvent dans de meilleures conditions cliniques que par le passé grâce à la moindre toxicité des nouvelles thérapies. Cela signifie que, chez la grande majorité des patients, nous pouvons non seulement obtenir une rémission de la maladie, mais aussi proposer concrètement un chemin thérapeutique menant à la guérison. »
Quelles sont les thérapies les plus innovantes aujourd’hui ?
« Parmi les stratégies les plus importantes, il faut retenir l’association du vénétoclax avec des agents hypométhylants, en particulier l’azacitidine ou la décitabine – répond Adriano Venditti, professeur d’hématologie à l’Université de Rome Tor Vergata et directeur du Département d’onco-hématologie de la Polyclinique -. Cette association représente aujourd’hui la norme de traitement pour les patients de plus de 75 ans ou inadaptés à une chimiothérapie intensive. Avec cette combinaison, les taux de rémission complète atteignent 60 à 70 %, des résultats très similaires à ceux obtenus avec la chimiothérapie traditionnelle. La différence est que, alors qu’avec la chimiothérapie, on essaie d’obtenir une rémission après le premier cycle, avec ces traitements, plusieurs cycles sont souvent nécessaires. Les agents hypométhylants ont un mécanisme d’action similaire à celui de la chimiothérapie (en particulier la cytarabine), mais sont utilisés à des doses moins toxiques et donc mieux tolérés que les protocoles de chimiothérapie à base de cytarabine et d’anthracyclines.
Le vénétoclax, quant à lui, est un médicament biologique oral qui agit sur la protéine BCL2, une sorte d’« horloge biologique » qui régule la survie des cellules sanguines. Dans les cellules leucémiques, ce mécanisme est altéré : les cellules ne meurent pas quand elles le devraient et survivent trop longtemps. Le vénétoclax rétablit cet équilibre et pour cette raison il est utilisé non seulement dans la leucémie myéloïde aiguë, mais aussi dans la leucémie lymphoïde chronique et dans certains lymphomes.
Les résultats obtenus chez les patients âgés et fragiles sont si prometteurs que l’utilisation de ces associations est désormais également évaluée chez des patients plus jeunes, dans le but de réduire la toxicité et d’améliorer la qualité de vie. «La prudence est évidemment de mise, car chez les patients jeunes, une chimiothérapie intensive garantit encore des résultats consolidés et excellents, mais les données préliminaires sont très encourageantes», ajoute Venditti.
Une autre innovation importante concerne les thérapies ciblées : pouvez-vous nous expliquer ?
«Les thérapies ciblées jouent un rôle de plus en plus central car elles ciblent des mutations génétiques spécifiques impliquées dans le développement de la maladie – explique Rambaldi -. Un exemple important est représenté par les inhibiteurs de FLT3, une mutation présente chez environ 25 % des patients. Parmi ces médicaments, on trouve la midostaurine, le giltéritinib, le quizartinib et le sorafenib, les traitements peuvent être utilisés dans différentes phases de la maladie : depuis la première intention jusqu’aux cas en rechute ou réfractaires, jusqu’à la période qui suit la greffe allogénique de cellules souches. Il existe également une autre famille de médicaments ciblés contre les mutations IDH1 et IDH2. En Italie, l’ivosidenib est déjà disponible, un inhibiteur de l’IDH1 qui, associé à l’azacitidine, peut induire des rémissions complètes chez les patients âgés et fragiles présentant cette altération génétique spécifique, en maintenant un profil de toxicité très favorable.
Existe-t-il d’autres traitements qui méritent attention ?
«Les inhibiteurs de la ménine suscitent également un grand intérêt, déjà approuvés aux États-Unis et au Japon et actuellement également étudiés en Italie – dit Rambaldi -. Ils s’adressent aux patients présentant des réarrangements du gène KMT2A ou une mutation du gène NPM1, deux sous-groupes importants de la leucémie myéloïde aiguë. Les perspectives sont très prometteuses, notamment grâce à la possibilité de combiner ces nouveaux médicaments avec des agents hypométhylants et du vénétoclax, obtenant des traitements de plus en plus ciblés et efficaces, avec une toxicité nettement inférieure à celle de la chimiothérapie traditionnelle. Parmi les innovations les plus intéressantes, il faut également citer une nouvelle formulation de chimiothérapie liposomale à base de cytarabine et d’anthracycline. Dans ce cas, les médicaments sont transportés à l’intérieur de liposomes, de petites particules lipidiques, qui les dirigent principalement vers la moelle osseuse où se trouvent les cellules leucémiques. Malgré l’utilisation de médicaments « historiques », cette formulation permet une réduction significative de la toxicité sur les tissus sains, représentant un progrès important dans la tolérance des traitements. »
Comment ces nouvelles stratégies thérapeutiques améliorent-elles non seulement la survie, mais aussi la qualité de vie des patients ?
«Le grand avantage de ces thérapies est que leur mécanisme d’action est profondément différent de celui de la chimiothérapie conventionnelle qui affecte également les tissus sains, en particulier les muqueuses de la cavité buccale et du tractus gastro-intestinal, provoquant des effets secondaires importants : douleurs, difficultés alimentaires et surtout une augmentation du risque d’infection, car les lésions des muqueuses facilitent la pénétration profonde dans les tissus et le sang des bactéries normalement présentes dans la bouche et l’intestin3 – conclut Rambaldi -. Les nouvelles thérapies, plus sélectives, réduisent significativement cette toxicité systémique et permettent une meilleure qualité de vie pendant le traitement. »
