Lors du Congrès européen d'oncologie à Berlin, de nombreuses études ont été présentées avec de nombreux médicaments efficaces pour réduire le risque de rechute (très fréquent)
Les résultats présentés lors des séances les plus pertinentes du congrès annuel de la Société européenne d'oncologie médicale (Esmo), qui se déroule à Berlin, n'ont pas trahi les attentes : les nouveaux traitements contre le cancer de la vessie sont nombreux et très prometteurs.
«Après des décennies de progrès à petits pas, il y a eu une accélération, comme si nous avions mis le turbo – commente Sergio Bracarda, coordinateur des lignes directrices de l'Association italienne d'oncologie médicale (AIOM) sur les tumeurs de la vessie et l'un des principaux experts italiens sur cette maladie -. Les études exposées à Esmo 2025 sont non seulement nombreuses, mais indiquent les avantages de différentes thérapies dans divers sous-types de cancer de la vessie, à la fois aux stades initiaux et plus avancés ».
Bien qu'il ne soit pas l'un des plus connus, le cancer de la vessie est très fréquent : il représente la cinquième tumeur la plus courante en Italie, avec environ 31 000 nouveaux cas estimés en 2024.
Cas en hausse, notamment chez les femmes (à cause du tabagisme)
«Le carcinome urothélial, plus communément appelé cancer de la vessie, est une tumeur maligne qui prend son origine dans l'urothélium, la muqueuse qui tapisse l'intérieur de la vessie – explique Bracarda -. Dans environ la moitié des cas, cela est lié au tabac ; en fait, les cas augmentent, surtout chez les femmes, qui fument de plus en plus. Le principal signal d'alarme est la présence de sang dans les urines : c'est un signe clair qu'il convient de signaler au plus vite à votre médecin et urologue spécialiste pour réaliser des tests plus spécifiques à visée diagnostique (même s'il peut être l'expression de diverses pathologies, y compris bénignes). Le temps est précieux : arriver à un diagnostic précoce signifie non seulement que les chances de guérison sont plus grandes, car la maladie est encore localisée et n'a pas métastasé, mais aussi pouvoir être traitée avec des thérapies moins invasives, avec moins d'effets secondaires et une meilleure qualité de vie.
Chez 75 % des patients, la maladie est identifiée au stade initial et se limite aux parties superficielles (le tissu qui tapisse la surface interne de la vessie) sans envahir la paroi musculaire, alors qu'il est possible d'intervenir chirurgicalement avec de bonnes chances de guérison, à tel point que cinq ans après le diagnostic précoce, en moyenne huit patients sur 10 sont en vie.
Plus difficiles à gérer sont les cas dits « d'infiltration musculaire », dans lesquels la tumeur est plus agressive et s'étend jusqu'à la paroi musculaire ou affecte une grande partie de l'organe, pour lesquels une cystectomie radicale est nécessaire (c'est-à-dire l'ablation de l'organe entier, des tissus adjacents et des ganglions lymphatiques) en association avec une chimiothérapie et d'autres médicaments. Dans une minorité de cas bien sélectionnés, la préservation de la vessie peut être tentée en combinant chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie.
Thérapies standards et nouveaux objectifs
L’un des principaux problèmes à résoudre, afin de viser la guérison d’un plus grand nombre de patients et de ralentir la progression de la maladie chez ceux qui ont déjà une tumeur avancée, est le pourcentage élevé de récidives qui caractérise les tumeurs de la vessie, tant infiltrantes que superficielles.
«Le choix du traitement définitif le plus approprié dépend du stade et du degré de la maladie – explique Lorenzo Antonuzzo, directeur de l'oncologie médicale à l'hôpital universitaire Careggi, Université de Florence -. Si la tumeur n'est pas invasive, le traitement consiste à son ablation, en essayant d'épargner autant que possible la vessie. Cependant, dans les cas de carcinome invasif, la norme est la cystectomie radicale, précédée et suivie de cycles de chimiothérapie. »
«L'objectif visé par les essais les plus prometteurs est d'augmenter les chances de guérison, aussi bien chez les personnes présentant une tumeur localisée infiltrant les muscles que chez les personnes atteintes d'un carcinome superficiel mais agressif (de haut grade) – souligne Giuseppe Procopio, directeur du Programme d'oncologie médicale de la prostate et génito-urinaire de la Fondation IRCSS Istituto Nazionale Tumori de Milan -. Un objectif qui semble réalisable en profitant de l'immunothérapie, de nouveaux anticorps conjugués (ils sont nombreux en route) et de thérapies ciblées visant certaines cibles, comme Her2 et FGFR, dont nous avons également appris à comprendre l'importance dans la vessie ».
L'étude POTOMAC : possibilité de guérison
Environ la moitié des patients atteints d'un cancer de la vessie non invasif sur le plan musculaire sont classés comme présentant un risque élevé de progression ou de récidive de la maladie en raison de certaines caractéristiques de la tumeur, notamment son grade et son stade.
Et ce sont pour ces gens qui arrivent de Berlin des nouvelles pertinentes de
Etude POTOMAC (phase trois, la dernière avant l'approbation d'un nouveau traitement) dont les résultats ont montré que l'ajout d'un an de traitement par durvalumab au traitement d'induction et d'entretien par Bacillus Calmette-Guérin (BCG) produisait une amélioration significative de la survie sans maladie. La norme de soins actuelle est la chirurgie endoscopique (TURBT) suivie de l'instillation de BCG directement dans la vessie, mais environ 80 % des patients présentent une récidive de la maladie après cinq ans. Ainsi, nous procédons à d'autres cycles de thérapie ou à des interventions chirurgicales répétées, « mais les résultats de l'essai POTOMAC (publiés simultanément dans la revue scientifique La Lancette) indiquent que l'ajout de l'immunothérapie par durvalumab au traitement standard actuel entraîne une réduction de 32 % du risque de rechute et on estime que 87 % des patients sont vivants et indemnes de maladie à deux ans (contre 82 % avec le traitement actuel) – dit Antonuzzo -. Une véritable innovation, dans une catégorie de patients pour laquelle aucun progrès n'avait été enregistré depuis au moins une décennie. La possibilité de guérison devient ainsi plus concrète même chez les patients présentant un risque élevé de récidive. »
L'étude IMvigor011
L'étude de phase trois IMvigor011 s'est plutôt concentrée sur des patients atteints d'un carcinome infiltrant musculaire, subissant une cystectomie, à qui on a administré une immunothérapie post-opératoire avec de l'atezolizumab pour tenter de réduire le risque de récidive de la maladie : « L'analyse de l'ADN tumoral circulant (ADNc) est exploitée pour vérifier la présence possible d'une maladie résiduelle minime après la chirurgie et rechercher des « mutations cibles » pour des produits biopharmaceutiques – explique Bracarda -. Les patients avec un test ADNc positif, chez lesquels il y avait donc des cellules cancéreuses en circulation, ont reçu le médicament atezolizumab, tandis que ceux avec un test ADNc négatif ne l'ont pas reçu. Les résultats (dont les détails seront présentés lors du colloque présidentiel lundi 20 octobre) indiquent que l'ajout de l'immunothérapie, chez ces personnes, retarde l'apparition d'éventuelles rechutes et prolonge la survie. Les données montrent également que chez ceux qui sont négatifs au test ADNct, le risque de rechute est plus faible, le taux de survie est élevé et le traitement par immunothérapie peut donc être évité. »
L'étude KEYNOTE-905
La même catégorie de personnes, celles atteintes d'un cancer de la vessie localisé et invasif sur les muscles, a été incluse dans l'étude (également de phase trois) KEYNOTE-905, présentée lors de la séance présidentielle du samedi 18 octobre : « Nous parlons de patients qui ont un risque élevé de récidive, mais cet essai s'est concentré sur ceux qui ne sont pas éligibles ou ne veulent pas subir une chimiothérapie standard à base de cisplatine – explique-t-il Procopius -. L'essai a donc évalué une association d'un conjugué d'anticorps (enfortumab vedotin) plus immunothérapie (pembrolizumab) pendant trois cycles avant la chirurgie et pendant six cycles après (suivi de 8 cycles supplémentaires de pembrolizumab) chez 170 patients, par rapport à la chirurgie seule chez 174 patients ».
«L'ajout préopératoire d'enfortumab vedotin et de pembrolizumab a amélioré de manière significative la survie sans rechute, la survie globale des participants et le nombre de personnes ayant répondu au traitement – poursuit Patrizia Giannatempo, oncologue à l'Institut national du cancer de Milan. Et les effets secondaires étaient similaires à ceux de la chimiothérapie. C'est la première fois que nous parvenons à obtenir un résultat plus efficace avant la cystectomie radicale et cela pourrait représenter une nouvelle norme de soins. »
Giannatempo est également le premier auteur d'une autre étude sur le carcinome urothélial avancé (l'étude de phase trois THOR), présentée à la conférence de Berlin, qui démontre comment la réduction de la dose d'erdafitinib ne compromet pas l'efficacité du traitement. «Environ la moitié des patients ont dû réduire la dose en raison d'effets secondaires (tels que la stomatite ou le syndrome main-pied) – conclut l'expert -. Malgré ces ajustements, la survie globale et le contrôle de la maladie sont restés inchangés. Ces résultats confirment que l’on peut gérer les toxicités en adaptant la dose sans compromettre l’efficacité de la thérapie. L'étude soutient donc une approche thérapeutique plus flexible et personnalisée pour les patients fragiles ou intolérants au dosage standard.
