Alzheimer, quand arriveront les médicaments qui ralentissent la maladie et comment les patients seront choisis

Le 14 novembre dernier, le comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) a recommandé l'autorisation de mise sur le marché du lécanemab, un anticorps monoclonal développé par la société pharmaceutique japonaise Eisai en collaboration avec la société partenaire américaine Biogen, capable de ralentir la progression du déclin cognitif dû à la maladie d'Alzheimer.

Le médicament, il convient de le souligner, Il ne guérit pas la maladie d'Alzheimer mais ralentit vigoureusement sa progression. De plus, la thérapie ne conviendra pas à tout le monde, mais elle l'est. destiné uniquement aux personnes à un stade précoce de la maladie d'Alzheimer présentant un faible risque de problèmes cérébrovasculaires et cardiovasculaires afin de limiter les effets secondaires possibles. Dans les premiers jours de décembre, l'EMA devra également se prononcer sur un autre anticorps monoclonal très similaire, le donanemab, produit par Eli Lilly et une décision cohérente avec celle déjà prise pour le lécanemab est attendue. D'ici quelques mois, deux médicaments capables de ralentir le déclin cognitif provoqué par la maladie d'Alzheimer devraient donc également être disponibles en Europe.
«Dans une première phase, nous parlerons d'un public éligible à la thérapie qui ne dépassera pas 10% des patients atteints de la maladie d'Alzheimer diagnostiquée» précise-t-il Marco Bozzaliprofesseur agrégé de neurologie à l'Université de Turin et président de Sin-Dem, une association autonome appartenant à Sin for Dementia.

Les prochaines étapes

Après la recommandation du comité des médicaments à usage humain de l'EMA, l'Agence européenne des médicaments elle-même devra donner son approbation finale. Les pays membres recevront alors une note de l'EMA et prendront note de la décision. En ce qui concerne l'Italie, il est envisageable que l'Istituto Superiore di Sanità, le ministère de la Santé et l'Agence italienne des médicaments convoquent une table technique et que l'Aifa, notamment, entame des négociations avec les sociétés pharmaceutiques pour fixer le prix des médicaments. « Les pays membres mettront probablement en place un groupe de travail pour donner des indications en termes d'orientations et de recommandations sur le recrutement des patients, l'identification des centres accrédités, la durée des traitements », dit-il. Alexandre Padovaniprésident de la Société italienne de neurologie (Sin) et directeur de la clinique neurologique des Spedali Civili de Brescia. «Avec les médicaments contre l'hépatite – rappelle-t-il – des centres pilotes avaient été identifiés avec une sorte d'expérimentation dans le monde réel qui a permis de construire un registre pour évaluer la gestion du système, la durée des thérapies, la critères de sélection des patients et il est possible que quelque chose de semblable se produise dans ce cas aussi. » Toutes ces activités prennent du temps et il est Il est peu probable que les premiers patients soient traités d’ici un an.

Comment fonctionne le lécanémab

Le lécanemab est un anticorps monoclonal qui Il affecte les plaques bêta-amyloïdes qui s’accumulent dans le cerveauun mécanisme caractéristique, bien que non unique, de la maladie d'Alzheimer. Pour éliminer l'amyloïde du cerveau, ce médicament permettrait ralentir tous les mécanismes physiopathologiques qui conduisent à la neurodégénérescence et donc à démence. Le lécanemab est administré viaet perfusion intraveineuse deux fois par semaine pendant 18 mois. «Le médicament interfère avec l'évolution de la maladie – précise le professeur Bozzali – et cela ne signifie pas que le patient récupère ou qu'il va nécessairement mieux qu'avant la thérapie. L'objectif est de maintenir le stade précoce de la maladie d'Alzheimerréduire le risque d’aggravation progressive des symptômescomme le dicterait l’histoire naturelle de la pathologie. L'idée est de pouvoir réellement changer l'inclinaison de la courbe de progression, retarder autant que possible l’apparition d’une démence sévère». «Aujourd'hui, cependant, nous ne pouvons absolument pas exclure qu'il n'y ait pas d'amélioration des symptômes – reflète le professeur Padovani – et l'élimination de l'amyloïde est en quelque sorte une régression d'un phénomène neuropathologique. En effet, on sait qu'une fois l'accumulation d'amyloïde réduite, la repousse est très lente même si peut-être la régression neuropathologique, chez la majorité des patients, n'est pas suffisante pour déterminer également une régression des symptômes. Chez une petite proportion de patients atteints de neurodégénérescence légère, nous avons constaté une légère amélioration clinique.».

À qui est destiné le médicament ?

Comme prévu, le lécanemab est destiné à les patients aux premiers stades de la maladie d'Alzheimer qui ne présentent pas de risques particuliers de pathologies cérébrovasculaires et cardiovasculaires. Un diagnostic précoce est essentiel car une fois que la dégénérescence cognitive se produit et que les neurones sont perdus, le processus devient irréversible et ces médicaments ne peuvent plus offrir de bénéfice. Chaque patient sera évalué individuellement pour une évaluation minutieuse des risques et des avantages individuels.

Qui sera exclu de la thérapie et pourquoi

Tous les patients atteints de la maladie d'Alzheimer porteurs de deux copies du gène ApoE4 seront exclus du traitement (environ 2 % de la population atteinte de la maladie d'Alzheimer), une caractéristique connue pour être associée à un risque plus élevé de contracter la maladie neurodégénérative. Le fait d'avoir des copies doubles du gène ApoE4 s'est également avéré associé à des taux plus élevés d'ARIA.acronyme de anomalies d'imagerie liées à l'amyloïde, Ça veut dire quoi Modifications cérébrales liées à l'amyloïde qui, en plus de des étourdissements, des maux de tête, des troubles visuels, un état confusionnel peuvent entraîner un gonflement, un œdème et une hémorragie cérébraleavec des risques sanitaires parfois graves. AIR est l’effet secondaire possible qui nécessite une plus grande attention pendant le traitement anti-amyloïde.

Sur la base des études menées jusqu'à présent Les patients prenant des anticoagulants ne pourront pas non plus accéder à ces médicaments en raison du risque accru de microhémorragies : l'aspirine semble cependant tolérée. « En cas de accident vasculaire cérébral le traitement habituel sera contre-indiqué thrombolyseréalisée pour dissoudre un thrombus ou un embole, en raison du risque plus élevé d'hémorragies intercrâniennes » explique le professeur Marco Bozzali. «Lorsqu'un patient est éligible – réfléchit le neurologue – il est clair que pour chaque patient, il faut établir un équilibre entre les bénéfices potentiels du ralentissement de l'évolution d'une maladie neurodégénérative qui conduit à la démence dans un délai de deux ans et les risques possibles».

Comment identifier les patients éligibles

Pour accéder à cette thérapie, il ne suffit pas d'un diagnostic clinique, c'est-à-dire basé sur l'analyse et l'interprétation des symptômes par le neurologue, mais d'un diagnostic neurobiologique: il est en effet essentiel de démontrer que le patient est effectivement atteint d'amylose cérébrale et que les premiers symptômes de la maladie sont provoqués par la maladie d'Alzheimer et non par d'autres types de démences. «Les biomarqueurs plasmatiques dont on parle tant actuellement pourraient éventuellement être utilisés comme dépistage initialPour identifier les patients pour qu’ils subissent des tests approfondis et plus invasifs et aussi cher queexamen de l'alcool par ponction lombaire ou PET cérébralequi démontrent la présence de bêta-amyloïde dans le cerveau. souligne le professeur Bozzali. Des traceurs seront bientôt également disponibles en médecine nucléaire pour identifier la protéine tau, autre trait pathologique caractéristique de la maladie d'Alzheimer.

Comme toujours, les médecins généralistes seront des « sentinelles » sur le territoire, si bien que nous travaillons à créer des outils de dépistage neuropsychologique minimaux et rapides tels que des tests courts et rapides à administrer aux patients. «Ces tests ne diront pas qu'une personne est atteinte de la maladie d'Alzheimer – précise le président de Sin-Dem – mais ils nous permettront de comprendre si le patient doit être envoyé pour un niveau de diagnostic plus approfondi dans les Centres pour Troubles Cognitifs et Démence. ».

Cependant, comme il le rapporte Mario Possentisecrétaire national de la Fédération Alzheimer Italie et vice-président d'Alzheimer Europe, en Italie aujourd'hui seuls 47 Centres des Troubles Cognitifs et Démences (CDCD) sont dotés du matériel et des compétences nécessaires à l'administration et au suivi du lécanemab: ils représentent 10,4% du total et sont inégalement réparties, laissant de nombreuses zones non couvertes, notamment dans le sud de l'Italie.

Comment surveiller le risque ARIA

Pour comprendre si un patient présente un risque d'ARIA quelle que soit la prise du médicament, il sera soumis avant même dje commence un traitement d'imagerie par résonance magnétique pour exclure les problèmes de microcirculation cérébrale: la présence d'un nombre élevé d'accumulations de fer peut être une indication de micro-hémorragies et c'est un facteur d'exclusion du traitement par lecanemab.

Il convient de souligner qu'il existe deux types d'AIR : le tapez Ece qui peut provoquer œdèmemoins grave et étroitement lié à la prise du médicament ; type H, plus gravece qui peut conduire à hémorragies et cela peut survenir même chez les patients qui ne sont pas traités avec l'anticorps monoclonal car c'est l'une des conséquences possibles de la maladie d'Alzheimer.
«Cependant, il faut toujours être prudent car dans de nombreux cas, les altérations de l'ARIA ne provoquent aucun symptôme – souligne le professeur Alessandro Padovani – c'est pourquoi une surveillance constante est importante ». «Sur la base des données disponibles, la période de traitement la plus à risque – ajoute Marco Bozzali – sont les deux premières semaines et donc le suivi des résonances sera effectué selon des horaires très précis qui seront décidés avec un protocole spécifique, en tenant compte du fait qu'un une grande partie des cas d'ARIA sont asymptomatiques ».

Si des symptômes cliniques suggèrent l'apparition d'ARIA, des IRM supplémentaires seront effectuées pour exclure les complications. Dans les essais, il a suffi de suspendre le lécanemab pour faire disparaître 80 % des altérations de l'ARIA, démontrant une fois de plus l'importance de la surveillance préventive. «Avec l'ARIA de bas grade, il n'est pas nécessaire d'interrompre la thérapie – conclut Bozzali – mais il suffit de la suspendre pendant un certain temps et il est ensuite possible de la reprendre lorsque la situation se normalise».