L’Italie a été l’un des premiers pays à adopter une loi établissant le droit de ne pas souffrir. Aujourd’hui, cependant, la peur des opioïdes est largement répandue.
Près d’un patient atteint de cancer sur deux vit avec de la douleur, une condition qui peut se manifester à toutes les phases de la maladie, ayant un impact significatif sur la qualité de vie, provoquant un stress émotionnel, un isolement et une dépression.
De plus, la douleur peut compromettre l’observance du traitement, avoir un impact sur les résultats thérapeutiques et, par conséquent, sur la survie elle-même. Et cela peut persister même après la guérison, ce qui rend difficile le retour à la vie quotidienne.
De plus, ce que l’on sait moins, il existe différents types de souffrance et différentes thérapies, pas seulement des médicaments : la décision la plus appropriée est déterminée en évaluant chaque cas individuel.
Ce qui est certain, c’est qu’il reste deux problèmes principaux à résoudre. Premièrement, encore trop souvent, la douleur n’est pas traitée en Italie, bien que la loi 38/2010 établisse le droit d’accès au traitement de la douleur, mais la connaissance de celle-ci et l’utilisation efficace des centres de douleur restent encore limitées, même parmi les professionnels de santé. Deuxièmement, il existe une peur généralisée et injustifiée à l’égard des opioïdes (en particulier du fentanyl) qui découle en partie de la crise de la toxicomanie aux États-Unis, où l’abus d’opioïdes (facilité par leur large disponibilité car ils sont surprescrits) a conduit à une augmentation significative des décès liés à la drogue, notamment par surdose d’opioïdes.
«Dissipons le mythe selon lequel la douleur ne concerne que la fin de la vie – souligne Arturo Cuomo, directeur de l’anesthésie, de la réanimation et de la thérapie antalgique à l’Institut national du cancer IRCCS Fondazione Pascale de Naples -: 40% des tumeurs sont diagnostiquées précisément parce qu’elles commencent par une douleur, qui continue de se manifester même chez 30% des survivants à long terme».
Quelle est la fréquence de la douleur chez les patients atteints de cancer ?
« Une enquête récente a souligné que 44 % des patients atteints de cancer
souffrent de douleurs, dont 31% ressentent une intensité modérée à sévère – répond Cuomo -. La douleur chronique est également présente chez environ la moitié (47 %) des personnes ayant survécu longtemps et guéries, aujourd’hui de plus en plus nombreuses grâce au diagnostic précoce et aux progrès des thérapies.
oncologique. Parmi eux, 28 % se plaignent de douleurs modérées à sévères qui nuisent à leur qualité de vie. Et encore une fois : chez environ 70 % des patients atteints de cancer (jusqu’à 95 % selon certaines études), la douleur se manifeste également par des exacerbations qui se chevauchent avec la douleur sous-jacente associée au cancer, adéquatement contrôlées par un traitement pharmacologique, appelées douleurs épisodiques intenses (ou Douleur révolutionnaire liée au cancer) ».
Qu’est-ce que la douleur révolutionnaire liée au cancer ?
«Il s’agit de crises douloureuses aiguës et transitoires, généralement une à quatre par jour, caractérisées par une apparition rapide (pic en quelques minutes), une courte durée (elles disparaissent au maximum en une heure et demie) et une intensité élevée – explique Diego Fornasari, professeur de pharmacologie à l’Université de Milan et président de l’Association italienne pour l’étude de la douleur -. Même de courte durée, ces douleurs peuvent être dévastatrices et avoir des conséquences tout aussi graves sur le quotidien de ceux qui en souffrent. Cela nécessite une approche dédiée, opportune et ciblée. Dans ces cas, le fentanyl, grâce à son pouvoir analgésique élevé, sa rapidité d’action et sa courte durée d’effet, représente une molécule irremplaçable, dont l’efficacité et la sécurité sont documentées par plus de 60 ans de pratique clinique.
Comment est choisie la thérapie ?
«La stratégie thérapeutique qui reste encore aujourd’hui la pierre angulaire du traitement de la douleur cancéreuse est ce que l’on appelle l’échelle analgésique introduite en 1986 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), à laquelle se réfèrent les lignes directrices élaborées par les sociétés scientifiques et d’autres organismes internationaux», explique Vittorio Guardamagna, directeur de la Division de soins palliatifs et de thérapie de la douleur de l’Institut européen d’oncologie de Milan.
Comment traite-t-on les douleurs légères à modérées ?
«Les indications de l’OMS incluent l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de paracétamol pour les douleurs légères – poursuit Guardamagna -. Ce sont ce qu’on appelle les « médicaments de première étape ». Ensuite, pour les douleurs légères à modérées, des « opioïdes faibles » (médicaments de deuxième étape) sont prescrits, associés ou non à des médicaments de première étape.
Et le plus intense ou le plus sévère ?
«Pour les douleurs modérées à sévères, les opioïdes puissants (appelés
médicaments de troisième étape), associés ou non à des médicaments de première étape – répond Franco Marinangeli, professeur d’anesthésie et de réanimation à l’Université de L’Aquila -. Les opioïdes forts comme le fentanyl, la morphine, la buprénorphine, l’oxycodone, la méthadone et l’hydromorphone appartiennent à cette catégorie. Il s’agit d’une classe hétérogène de molécules, qui
ils diffèrent par leur structure chimique, leur pharmacocinétique et leur formulation pharmaceutique, mais partagent la capacité de moduler la douleur par interaction avec les récepteurs opioïdes du système nerveux central.
Chez le patient atteint d’un cancer, l’objectif est de soulager des souffrances réelles et invalidantes. La loi 38 a établi le droit au traitement de la douleur : ne pas utiliser de médicaments efficaces lorsque cela est indiqué est contraire à l’éthique. Les opiacés restent un outil thérapeutique clé. L’enjeu est d’allier efficacité et sécurité grâce à une utilisation adaptée et personnalisée des médicaments antalgiques en fonction des caractéristiques cliniques du patient et du type de douleur. »
Les médicaments opioïdes sont-ils sûrs ?
«Certainement, et il existe des directives nationales et internationales très spécifiques pour les prescrire – explique Marinangeli -. Le droit de ne pas souffrir est un acte de civilisation et l’Italie a été l’un des premiers pays d’Europe à établir concrètement le droit pour chaque citoyen d’avoir accès à la thérapie contre la douleur, à travers l’institution de la loi no. 38 du 15 mars 2010. Et les différentes thérapies ont été longuement étudiées avant leur approbation. Même le fentanyl, dont on parle beaucoup aujourd’hui en raison de son abus aux États-Unis, est « ancien » : il a été utilisé pour la première fois dans les années 1960, en Europe et aux États-Unis.
United, en tant qu’analgésique intraveineux et est depuis devenu l’un des analgésiques opioïdes les plus importants et les plus utilisés au monde pour traiter les douleurs intenses, notamment en oncologie. Ceci est confirmé par l’inclusion de l’OMS dans la liste des médicaments essentiels contre la douleur chez les patients atteints d’un cancer à un stade avancé.
Les lignes directrices de l’Association italienne d’oncologie médicale recommandent également l’utilisation d’opioïdes de troisième étape comme première option pour le traitement des douleurs cancéreuses modérées à sévères. Aiom recommande notamment l’utilisation du fentanyl en formulation transmuqueuse pour le contrôle des douleurs épisodiques intenses.
En quoi le Fentanyl est-il différent et quand est-il indiqué ?
«Le fentanyl est un puissant opioïde de synthèse avec un pouvoir analgésique environ 100 fois supérieur à celui de la morphine et est indiqué dans le traitement des douleurs modérées à sévères de nature oncologique et non oncologique – précise Fornasari -. Il est disponible sous de multiples formes pharmaceutiques utilisables en milieu extra-hospitalier, indiquées pour différentes finalités thérapeutiques : patchs à libération transdermique, utilisés pour le contrôle des douleurs chroniques modérées à sévères qui nécessitent une administration continue et à long terme d’opioïdes, et formulations transmuqueuses (spray nasal, comprimés sublinguaux ou buccaux) indiquées pour le traitement des douleurs épisodiques intenses chez les patients cancéreux déjà sous traitement d’entretien avec d’autres opioïdes pour la douleur sous-jacente. Grâce à sa solubilité lipidique, qui lui permet de traverser facilement les membranes cellulaires, il est idéal pour les formulations à action rapide. »
Quoi de neuf dans le spray nasal ?
«La particularité du spray nasal est qu’il permet au fentanyl d’entrer rapidement dans la circulation, avec une rapidité d’action comparable à l’administration intraveineuse, et il est également indiqué chez les patients ayant des difficultés à avaler – conclut Guardamagna -. Un autre avantage est qu’il est métabolisé rapidement et ne s’accumule pas dans la circulation. Aujourd’hui, nous pouvons combiner rapidité avec un niveau de sécurité supplémentaire grâce au nouveau dispositif, qui empêche le patient de distribuer à proximité et réduit le risque d’utilisation inappropriée en dehors du domaine médical. C’est un exemple concret de la façon dont la technologie peut soutenir la pratique clinique et la sécurité des patients. »
