L’approbation des anticorps monoclonaux anti-amyloïdes marque un tournant dans le traitement de la maladie, mais l’impact réel de cette nouvelle possibilité ne dépend pas uniquement des médicaments.
L’approbation des anticorps monoclonaux anti-amyloïdes marque un tournant dans le traitement de la maladie d’Alzheimer. Pour la première fois, nous disposons de médicaments capables d’agir sur les mécanismes biologiques de la maladie, en ralentissant sa progression dans les premiers stades. Mais notre expérience de terrain montre que l’impact réel de ces thérapies ne dépend pas seulement du médicament : il dépend, de manière cruciale, de la manière dont le système de santé s’organise pour l’utiliser.
Dans l’ouvrage publié dans The Lancet Regional Health – Europe, nous avons relaté l’expérience du Centre Alzheimer et pathologies associées (CARD) de l’hôpital Irccs San Raffaele de Milan, parmi les premiers en Europe à avoir introduit ces traitements dans la pratique clinique selon les indications de l’Agence européenne des médicaments. L’introduction des thérapies a nécessité la construction d’un parcours structuré, multidisciplinaire et orienté biologiquement, capable d’intégrer le diagnostic, la sélection, le suivi et l’accompagnement tout au long du parcours thérapeutique.
Nous avons développé un modèle qui assure un premier tri, notamment via la télémédecine, pour accélérer l’identification des candidats potentiels ; une évaluation clinique et neuropsychologique approfondie; biomarqueurs du plasma et du LCR ; Génotypage IRM et ApoE pour vérifier les critères d’éligibilité et le risque hémorragique ; TEP amyloïde de base pour quantifier la charge de morbidité avant le début du traitement. Après la mise en route, la surveillance est rigoureuse et continue, avec des contrôles cliniques et biologiques périodiques et une surveillance structurée des éventuelles ARIA (altérations radiologiques liées au traitement).
Trois enseignements fondamentaux ressortent de cette expérience.
La première : la sélection des patients ne peut pas être basée sur des seuils rigides de scores cognitifs. En pratique clinique, nous rencontrons des profils très différents de ceux des essais : des personnes présentant des écarts entre tests et autonomie fonctionnelle, ou présentant des formes atypiques d’Alzheimer, comme des variantes linguistiques ou visuospatiales, qui ne rentrent pas dans les modèles « classiques » mais présentent une cohérence biologique évidente. Se limiter à un nombre, c’est risquer des exclusions inappropriées ou des décisions qui ne sont pas totalement cohérentes avec la biologie de la maladie. La médecine de précision nécessite une intégration minutieuse des données cliniques, fonctionnelles, biologiques et d’imagerie.
Deuxièmement : la sécurité est un processus organisationnel. Les ARIA sont des événements connus et dans la plupart des cas gérables, mais seulement s’il existe un système garantissant un accès rapide à l’IRM, des protocoles partagés et une communication constante avec les patients et les médecins de la zone. Un modèle de surveillance adapté au profil de risque individuel est essentiel pour rendre le traitement durable dans le monde réel.
Troisièmement : la communication fait partie intégrante de la thérapie. Les attentes des patients sont souvent très élevées, parfois orientées vers l’idée de « guérison ». Il est nécessaire d’expliquer clairement que l’objectif réaliste est de ralentir la progression, de préserver l’autonomie et la qualité de vie, et non de réparer les dommages déjà survenus.
Le véritable défi désormais est la santé publique. Sans une organisation adéquate, des réseaux structurés entre centres hub et Spoke, un accès équitable aux biomarqueurs, des registres réels pour surveiller les résultats et la sécurité, le risque est que l’innovation reste confinée à quelques centres hautement spécialisés, creusant ainsi les inégalités. De nouvelles thérapies changent l’histoire de la maladie d’Alzheimer. Mais pour que ce changement soit réel et durable, les modèles de soins doivent également être transformés. L’innovation scientifique a ouvert une porte : c’est désormais au système de santé de la franchir, en construisant des parcours solides, équitables et véritablement centrés sur l’humain.
*directeur de l’Unité de Neurologie, du service de Neurophysiologie et de l’Unité de Neuroréadaptation de l’Hôpital IRCCS San Raffaele (Milan)
et professeur titulaire de neurologie à l’Université Vita-Salute San Raffaele
