Cancer de la vessie : 31 000 cas chaque année. Nouvelle thérapie après 40 ans

Bien qu’on en parle peu, le cancer de la vessie est la quatrième forme de cancer la plus fréquente en Italie après 50 ans, avec environ 31 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. Chez 75 % des patients, la maladie est identifiée au stade initial et se limite aux parties superficielles de la paroi vésicale, lorsqu’il est possible d’intervenir chirurgicalement avec de bonnes chances de guérison, à tel point que cinq ans après le diagnostic, en moyenne huit patients sur 10 sont en vie. Cependant, il existe encore une part importante de personnes chez lesquelles la tumeur est diagnostiquée déjà à un stade localement avancé, chez lesquels le risque d’évolution métastatique de la maladie est très élevé.
Et c’est pour ces patients que l’Agence italienne du médicament (Aifa) vient d’approuver une nouvelle association de médicaments, l’enfortumab vedotin en association avec le pembrolizumab, pour le traitement de première intention du carcinome urothélial non résécable ou métastatique.

Des symptômes à ne pas négliger

Le carcinome urothélial, plus communément appelé cancer de la vessie, est une tumeur maligne qui provient de l’urothélium, la muqueuse qui tapisse l’intérieur de la vessie. Dans environ la moitié des cas, cela est lié au tabac ; en fait, les cas augmentent, surtout chez les femmes, qui fument de plus en plus. «La principale sonnette d’alarme est la présence de sang dans les urines ou une hématurie – explique Patrizia Giannatempo, de l’Oncologie Génito-Urinaire de la Fondation de l’Institut National du Cancer IRCCS de Milan -: elle doit être signalée le plus tôt possible à votre médecin et à l’urologue spécialisé pour effectuer des tests plus spécifiques à visée diagnostique (même s’il peut s’agir de l’expression de diverses pathologies, y compris bénignes)». Le temps est précieux : arriver à un diagnostic précoce signifie non seulement que les chances de guérison sont plus grandes, car la maladie est encore localisée et n’a pas métastasé, mais aussi pouvoir être traitée avec des thérapies moins invasives, avec moins d’effets secondaires et une meilleure qualité de vie. «L’hématurie est majoritairement négligée par les femmes, qui découvrent ainsi la tumeur à un stade plus avancé, car les pertes de sang sont souvent attribuées à des infections des voies urinaires ou interprétées comme des troubles post-ménopausiques – poursuit l’oncologue -. Même les douleurs et brûlures persistantes ne doivent pas être négligées : mieux vaut en parler à un médecin qui pourra prescrire, si nécessaire, des examens simples comme une analyse d’urine ou une échographie. » Si une tumeur est suspectée, l’étape suivante est le kyste.oscopie, nécessaire pour parvenir à un certain diagnostic.

Thérapies pour les premières étapes

Le choix du traitement le plus adapté dépend avant tout du type histologique de la tumeur, du stade et de l’étendue de la maladie. «Les traitements actuellement disponibles sont la chirurgie, la chimiothérapie, l’immunothérapie et la radiothérapie – explique Roberto Iacovelli, professeur agrégé d’oncologie médicale à l’Università Cattolica Sacro Cuore – Policlinico Universitario Gemelli IRCCS de Rome -. Dans les cas où le néoplasme est localisé à l’intérieur de la vessie et n’a pas envahi les muscles, la tumeur est retirée par cystoscopie selon une procédure appelée TURB, suivie de lavages à base de médicaments chimiothérapeutiques ou avec du BCG (bacille de Calmette-Guérin) qui ont pour but de prévenir ou de retarder une éventuelle récidive ».
Dans les cas où la tumeur a envahi la couche musculaire de la vessie, la situation est plus complexe. «La première étape est un traitement dit néoadjuvant (c’est-à-dire préopératoire), basé sur la chimiothérapie et l’immunothérapie, réalisé dans le but de réduire la tumeur et d’éliminer les cellules tumorales qui auraient déjà pu se propager dans le sang – poursuit l’expert -. Vient ensuite l’intervention chirurgicale proprement dite, qui est malheureusement destructrice et implique l’ablation de l’organe (cystectomie), qui peut être suivie d’une reconstruction.
Nous avons également une troisième situation dans laquelle les patients présentant une maladie envahissant le muscle et certaines caractéristiques cliniques peuvent être éligibles au traitement dit « trimodal », qui comprend la TURB, la chimiothérapie et la radiothérapie dans le but de préserver la vessie. »

Lorsque la tumeur est avancée ou métastatique : la norme change

En cas de cancer de la vessie avancé, non résécable ou métastatique, l’objectif du traitement est de contrecarrer la progression de la maladie et de permettre la survie la plus longue possible.
«Et c’est pour cette pathologie qu’aujourd’hui nous avons également en Italie l’association entre l’enfortumab vedotin (un anticorps conjugué à un médicament) et le pembrolizumab (un inhibiteur du point de contrôle immunitaire) en première intention – dit Iacovelli -. Une option thérapeutique qui représente une grande innovation car elle a la possibilité de modifier l’histoire clinique de ces patients, un
véritable révolution par rapport au standard de traitement basé sur une chimiothérapie à base de platine seule suivie d’une immunothérapie d’entretien ou de deuxième intention et capable d’apporter une réponse au besoin actuel, sachant qu’aujourd’hui peu de patients reçoivent des lignes thérapeutiques postérieures à la première.
L’approbation du remboursement par l’Aifa intervient à la lumière des résultats de l’étude clinique de phase 3 EV-302 (également connue sous le nom de KEYNOTE-A39), qui a évalué l’efficacité et la sécurité de l’enfortumab vedotin en association avec le pembrolizumab chez des patients atteints d’un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique non traité auparavant : « C’est le premier schéma thérapeutique approuvé en Italie dans le traitement du carcinome urothélial avancé qui a démontré une supériorité par rapport au chimiothérapie contenant du platine (c’est-à-dire la norme de soins actuelle utilisée depuis près de 40 ans) – souligne Giannatempo -. Les résultats de l’étude EV-302 montrent que la combinaison des deux médicaments a presque doublé la survie globale médiane et la survie sans progression de la maladie et a considérablement augmenté le taux de réponse objective (c’est-à-dire le nombre de patients bénéficiant du traitement) par rapport à la chimiothérapie standard.

Le traitement fonctionne sur de longues périodes (même deux ans)

L’enfortumab vedotin est un anticorps conjugué à un médicament qui délivre un médicament chimiothérapeutique dans les cellules tumorales, à partir de la liaison entre l’anticorps conjugué au médicament et la Nectine-4, une protéine d’adhésion omniprésente particulièrement exprimée sur les cellules de nombreuses tumeurs, y compris le cancer urothélial. Le pembrolizumab, quant à lui, « réveille » la capacité du système immunitaire à reconnaître la cellule tumorale. «Ensemble, ces médicaments agissent sur deux fronts différents et de manière synergique dans le but de détruire les cellules tumorales – explique Iacovelli -. Disposer de cette combinaison thérapeutique dans une phase précoce du traitement signifie permettre à ces patients de survivre plus longtemps que ce qui était possible jusqu’à présent avec la chimiothérapie seule. Les preuves obtenues nous indiquent que chez environ 30 % des patients, une disparition totale de la maladie peut être obtenue, même temporairement. »
«Les données avec un suivi plus long présentées l’été dernier indiquent que
plus de 74% des patients qui ont eu un bénéfice avec une réponse complète continuent d’avoir une réponse même 24 mois plus tard – conclut Giannatempo -. Et les preuves montrent que, chez ceux qui présentent initialement une réponse complète de la maladie au traitement, la progression a tendance à se produire après de longs intervalles de temps. »