Le risque modérément accru de complications peut suggérer une chirurgie préventive, mais la décision doit être prise en évaluant plusieurs facteurs
Il y a des mois, on m’a diagnostiqué un fibrome utérin et j’ai consulté des médecins qui m’ont proposé diverses thérapies. Je suis très anxieuse car j’aimerais essayer de tomber enceinte bientôt. Quelle est la meilleure façon de résoudre le problème sans compromettre ma capacité à avoir un enfant dans les prochains mois, voire dans les prochaines années ?
Il répond Paul Vercellinidirecteur de l’unité de gynécologie, Ospedale Maggiore Policlinico, Milan
Les fibromes sont tumeurs bénignes du myomètrec’est-à-dire le tissu musculaire qu’il forme la paroi utérine. Ce sont des lésions nodulaires très fréquentes en période de reproduction et leur croissance est stimulée par les hormones produites par les ovaires. Les symptômes associés dépendent non seulement de leur nombre et de leur taille, mais largement de leur localisation par rapport à la cavité utérine. En général plus le fibrome se développe vers l’intérieur de l’utérus, plus il provoque des menstruations abondantes et des fausses couches. Les fibromes qui se forment à l’extérieur de la paroi utérine ont tendance à causer peu d’inconfort, à moins qu’ils ne soient très gros. Lorsque vous combinez la recherche d’une grossesse et un flux menstruel abondant ou une sensation de poids pelvien, la réponse simple : les fibromes doivent être enlevés chirurgicalement et si possible par voie endoscopique, c’est-à-dire en évitant l’incision de la paroi abdominale.
D’autres techniques peu invasives telles que ultrasons focalisés, ablation thermique par radiofréquence et embolisation de l’artère utérine doit être considéré avec prudence : les données disponibles pour évaluer les avantages et les inconvénients potentiels chez les femmes qui tentent de concevoir sont actuellement limitées. Certaines thérapies médicamenteuses (agonistes et antagonistes de la GnRH) réduisent la taille des fibromes mais inhibent l’ovulation, empêchant ainsi la grossesse. De plus, les chances de conception n’augmentent pas lorsqu’elles sont arrêtées après quelques mois d’utilisation. Des analogues de la GnRH peuvent alors être employés uniquement en phase préopératoirepour corriger un état anémique et faciliter la chirurgie.
La réponse, en revanche, est plus difficile dans les cas (fréquents) de femmes fibromes asymptomatiques de taille moyenne qui n’affectent pas la cavité utérine. D’une part, l’association entre les fibromes et un risque modérément accru de certaines complications de la grossesse (douleurs du premier trimestre, fausse couche, rupture prématurée des membranes, naissance prématurée, hémorragie lors de l’accouchement) pourrait suggérer chirurgie préventive; d’autre part, le choix de retirer les fibromes asymptomatiques expose la patiente à des inconvénients et à des risques en l’absence de preuves définitives d’efficacité et retarde considérablement la recherche de progéniture: il faut compter au moins six mois après l’intervention pour assurer une bonne cicatrisation de la paroi utérine et nous oblige souvent la césarienne à chaque grossesse suivante.
Le choix peut s’avérer encore plus complexe dans le cas de voies de fécondation in vitro (Fivet)mais l’indication des principales Sociétés scientifiques de Médecine de la Reproduction de enlever les fibromes affectant toute l’épaisseur de la paroi utérine et s’abstenir de chirurgie pour les fibromes qui se développent exclusivement à l’extérieur de l’utérus. Le gynécologue devra alors également tenir compte du nombre de ces lésions et de leur taille. La décision doit être partagée avec la femme après des informations détaillées sur les avantages et les inconvénientsà la fois de la myomectomie (l’opération pour enlever les fibromes utérins) et de l’abstention chirurgicale, en tenant compte des priorités et des préférences de la patiente, comme il est nécessaire de le faire chaque fois que les preuves disponibles n’indiquent pas clairement un meilleur choix que l’autre.
