La révolution des traitements contre le cancer au cours des dix dernières années et le grand défi du futur

Du 13 au 17 septembre, des milliers d'oncologues du monde entier se réuniront à Barcelone pour la conférence annuelle de la Société européenne d'oncologie médicale (Esmo)où seront présentées des innovations importantes pour la prévention et le traitement du cancer. Et justement pour faire connaître de manière compréhensible les progrès dans le domaine de l’oncologie «Plus fort que le cancer» est né il y a 10 ans, un projet destiné à valoriser la recherche italienne en oncologie dans le monde, qui (entre autres) comprend également un vidéo en direct d'Espagne sur le site du Corriere della Sera Lundi 16 septembre à 18h (voici l'édition 2023).

Dans quelle mesure les choses ont-elles changé au cours des 10 dernières années ?
Au cours de cette décennie, l’oncologie s’est développée comme jamais auparavant, au point de pouvoir parler de « révolution ». Tout cela également avec la contribution de la recherche italienne, comme en témoignent les conférences annuelles de l'ESMO et comme l'ont révélé ces 10 éditions de « Plus fort que le cancer ».
Nouvelles modalités d'organisation de l'approche des patients atteints de cancer, évolution du diagnostic, entrée de nouveaux médicaments dans la pratique clinique, sont les axes de travail de la dernière décennie, qui s'ouvrent sur l'avenir.

La prise en charge initiale dès le diagnostic de cancer pour chaque patient est essentielle pour garantir les meilleures opportunités de traitement. Au cours de ces 10 années, la collaboration entre spécialistes dans le cadre d'une pratique médicale est devenue une pratique clinique. équipe multidisciplinaire d'oncologiequi comprend l'oncologue médical, le chirurgien (thoracique, urologue, chirurgien général, spécialiste du sein, gynécologue, etc.) selon la tumeur, le radiologue, le radiothérapeute, le pathologiste, qui définissent ensemble la voie diagnostique et thérapeutique la plus appropriée pour chaque patient.

La dernière décennie a vu un changement important dans le diagnostic de tumeurs. Après l'immunohistochimie, est entrée dans la pratique clinique le FISH (hybridation fluorescente in situ), un test génétique qui permet la détection de très petites altérations dans la structure des chromosomes non détectables par l'analyse cytogénétique traditionnelle, l'évaluation fonctionnelle de certains antigènes exprimés dans des tumeurs spécifiques, comme comme l'amplification de HER 2. Par ailleurs, parmi les investigations les plus récentes pour la caractérisation fonctionnelle des néoplasmes, le « séquençage de nouvelle génération » (NGS) s'est imposé, qui permet un profilage génomique moléculaire étendu (ou GCP, « comprehensive genomic profiling »), c'est-à-dire qui ne repose pas sur la détection de mutations uniques présentes dans des gènes spécifiques, mais étend l'analyse jusqu'à des centaines de gènes, permettant d'obtenir le « carte d'identité » génétique du néoplasmeobjectif des choix thérapeutiques selon la médecine de précision. La CGP peut également être réalisée grâce à l’analyse de l’ADN tumoral circulant dans le plasma (biopsie liquide).

Cela a conduit à une extraordinaire accélération de l'étude et de l'approbation des nouveaux traitements: des thérapies avec des médicaments moléculairement ciblés aux médicaments qui réactivent le système immunitaire (immunothérapie au sens large), jusqu'aux médicaments conjugués (généralement médicament cytotoxique-anticorps monoclonal). Toutes sont des approches thérapeutiques pour des traitements de plus en plus « précis ».
LE drogues conjuguées ce sont de véritables « balles magiques », qui utilisent un anticorps monoclonal comme véhicule pour reconnaître un antigène spécifique sur la cellule tumorale, pour délivrer directement une ou plusieurs molécules d'un médicament cytotoxique.

Depuis le début des années 2000, le thérapies moléculaires cibléesdont de nombreux médicaments sont aujourd'hui disponibles, qui peuvent être utilisés dans divers contextes cliniques dans de nombreuses tumeurs, par exemple dans des thérapies adjuvantes, dans des maladies localement avancées ou métastatiques, seuls ou en association entre eux ou en association avec d'autres médicaments de chimiothérapie cytotoxiques. Des médicaments moléculairement ciblés peuvent être utilisés dans les tumeurs dans lesquelles il est possible d'identifier une cible moléculaire essentielle à la croissance tumorale. Un grand succès ces dernières années a été le développement des premiers médicaments moléculairement ciblés qui bloquent efficacement l'une des protéines clés, dont les mutations comptent parmi les altérations génétiques les plus fréquentes de nombreuses thérapies : le RAS. Les premiers inhibiteurs commercialisés agissent sur une protéine mutée spécifique (RASG12C) et sont utilisés dans le cancer du poumon et colorectal. D'autres inhibiteurs sélectifs d'autres formes de RAS muté sont actuellement en développement clinique avancé.

Le développement de médicaments qui réactivent la réponse du système immunitaire chez les patients atteints de cancer, il a littéralement modifié l’histoire naturelle de nombreuses tumeurs. Il s'agissait notamment d'une révolution copernicienne pour le soin des mélanome malin, maladie extrêmement grave remontant à 10-15 ansqui, s'il n'était pas guéri dans la phase initiale par chirurgie, exposait à une mortalité élevée dans la phase localement avancée ou métastatique. Des marqueurs moléculaires sont également découverts pour l'immunothérapie qui permettent son utilisation « précise » et plus efficace. Parmi ceux-ci, leinstabilité des microsatellitesen raison du déficit des gènes qui réparent l’ADN endommagé («réparation de décalage», MMR, déficit) lors de la réplication cellulaire.
Un exemple paradigmatique de l'importance de la présence d'une instabilité microsatellite est représenté par le cancer rectal localement avancé, dans lequel les premières études cliniques ont démontré que l'immunothérapie seule peut être efficace dans le contrôle à long terme de la maladie, en évitant les thérapies standards qu'elles consistent. d'une combinaison de chimiothérapie, de radiothérapie et, enfin, d'une intervention chirurgicale pour enlever le rectum. Si les preuves de cette approche conservatrice (immunothérapie) sont confirmées par des données de suivi à long terme, nous assisterons à une révolution : adénocarcinomes rectaux ce seront les premières tumeurs solides pouvant être traitées par un traitement médical seul (immunothérapie). Cette approche ne peut cependant concerner que les tumeurs colorectales présentant une instabilité microsatellitaire, environ 3 à 5 % des cas, en continuant à traiter d'autres patients atteints de tumeurs caractérisées par une stabilité microsatellite par chimio-radiothérapie et chirurgie. Mais il y a aussi une nouveauté pour ce type de tumeur : chez certains patients (environ un sur quatre sur cinq), une approche de « prise en charge non opératoire », c'est-à-dire une attente vigilante, peut éventuellement éviter une intervention chirurgicale pour retirer la tumeur du rectum par la suite. chimiothérapie et radiothérapie.

Le grand défi consiste désormais à créer des modèles organisationnels appropriés pour l'attribution des ressources ressources économiques suffisantes dans le Service National de Santéqui apporte des réponses en matière de santé à tous, traduisant dans la pratique quotidienne les énormes progrès de la recherche en oncologie réalisés ces dernières années.

* Fortunato Ciardiello est professeur titulaire d'oncologie médicale et vice-recteur de l'Université de Campanie Luigi Vanvitelli et a été président de l'ESMO au cours de la période de deux ans 2016-2017.