Qu’est-ce que le cholangiocarcinome, une tumeur hépatique « difficile » (à découvrir et à traiter) qui donne peu de symptômes et se développe rapidement

Le cholangiocarcinome – une maladie dont est décédée Silvia Bernardocchi, épouse du chef trois étoiles Giancarlo Perbellini, mercredi 30 septembre – est une tumeur qui naît des voies biliaires, à l’intérieur ou à l’extérieur du foie, ou de la vésicule biliaire, très souvent elle ne donne aucun symptôme initial et se développe rapidement. Même lorsqu’ils sont présents, les premiers signes sont plutôt génériques, comme des douleurs abdominales, un amaigrissement, des nausées, une fatigue, qui peuvent facilement être sous-estimés ou confondus avec ceux d’autres pathologies. Ainsi, malheureusement, le cholangiocarcinome est souvent diagnostiqué alors qu’il est déjà à un stade avancé ou métastatique : en fait, seul un patient sur quatre est candidat à une intervention chirurgicale salvatrice.

Cholangiocarcinome, 5 mille nouveaux cas chaque année en Italie

Chaque année, environ 5 000 personnes en Italie découvrent qu’elles sont atteintes d’un cholangiocarcinome, une tumeur maligne qui provient de la prolifération rapide et incontrôlée des cholangiocytes, les cellules qui composent les parois des voies biliaires. «Les voies biliaires sont les canaux qui transportent la bile du foie vers l’intestin et, en fonction du site d’apparition de la tumeur, on distingue les cholangiocarcinomes intrahépatiques (s’ils se développent à l’intérieur du foie) et les cholangiocarcinomes extrahépatiques (s’ils proviennent des voies biliaires externes) – explique Lorenza Rimassa, professeur agrégé d’oncologie médicale à l’Université Humanitas et à l’hôpital de recherche IRCCS Humanitas de Rozzano (Milan) -. Elle touche principalement les hommes, en particulier après 70 ans, mais son apparition chez les jeunes adultes est de plus en plus fréquente que par le passé, également en raison de la propagation de modes de vie incorrects. » En effet, parmi les facteurs de risque figurent le syndrome métabolique, l’obésité, la stéatose hépatique et la cirrhose, les maladies chroniques du foie, l’abus d’alcool et le tabagisme. cause spécifique.

Une maladie qui se développe rapidement

«L’information peut faire la différence entre la vie et la mort, entre la guérison parce que la tumeur est découverte tôt et ne pas avoir cette possibilité si le diagnostic est tardif – rappellent-ils de l’Association italienne des patients atteints de cholangiocarcinome (APIC). né en 2019 pour offrir un point de référence aux patients, avec une mise à jour continue sur les thérapies et les centres spécialisés. Nous sommes confrontés à une tumeur rare, qui ne donne aucun signe évident de sa présence, qui est agressive et se développe rapidement.
Six mois peuvent s’écouler entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic définitif de cholangiocarcinome. Il est essentiel de raccourcir les délais, pour sauver davantage de vies. »

Les thérapies sont meilleures dans les centres expérimentés

S’il est vrai que le cholangiocarcinome est une tumeur agressive et que, malheureusement, dans 70 % des cas elle est détectée à un stade avancé, il est également vrai que grâce à la recherche scientifique, d’importants progrès ont été réalisés ces dernières années, avec l’arrivée de nouveaux médicaments (immunothérapie et thérapies ciblées) qui permettent de contrôler la maladie avec une bonne qualité de vie.
«La chirurgie est la première étape fondamentale pour pouvoir espérer une guérison, mais elle n’est pas toujours réalisable en raison du diagnostic tardif – rappelle Rimassa -. Dans tous les cas, il est essentiel de se faire soigner dans un Centre expérimenté, tant dans l’opération (pas simple en raison de la complexité même de la zone dans laquelle se trouve la tumeur) que dans le diagnostic et le traitement, qui nécessitent une équipe multidisciplinaire de professionnels experts dans cette pathologie spécifique.
«Seulement 25% des patients peuvent être candidats à la chirurgie et lorsqu’il est possible de réaliser une intervention chirurgicale, aussi bien dans le cas du cholangiocarcinome intrahépatique que du cholangiocarcinome périhilaire, il s’agit de résections dites « majeures » – précise Felice Giuliante, directeur de la chirurgie hépato-biliaire à la Fondation Polyclinique Universitaire Agostino Gemelli, IRCCS, Université Catholique du Sacré-Cœur de Rome –. C’est pourquoi nous avons besoin de centres experts, où se trouvent non seulement toutes les compétences chirurgicales nécessaires (pour la résection et la transplantation), mais aussi des compétences oncologiques, radiologiques, diagnostiques et interventionnelles, endoscopiques, hépatologiques et de laboratoire.

Médicaments, avant et après le scalpel

Un autre aspect récent est la possibilité de mettre en œuvre des thérapies avant la chirurgie, qui peuvent rendre opérables des patients initialement non opérables. «Ces traitements doivent être discutés et planifiés dans le cadre de groupes multidisciplinaires, en personnalisant les traitements, éventuellement dans le cadre d’études cliniques : et, encore une fois, tout cela peut être réalisé dans des centres de référence pour cette pathologie – continue Giuliante -. C’est une histoire qui a déjà caractérisé l’amélioration des traitements pour d’autres pathologies et qui se répétera également pour le cholangiocarcinome, à mesure que la disponibilité de médicaments et de procédures de plus en plus efficaces augmente, ce qui conduira à la possibilité d’opérer des patients qui ne peuvent pas être opérés aujourd’hui.
Aujourd’hui déjà, la possibilité de réduire la maladie est une réalité qui préoccupe certains patients, qui doivent donc être soigneusement identifiés, en garantissant un profil moléculaire correct, afin d’identifier les caractéristiques moléculaires pour lesquelles des médicaments spécifiques sont déjà disponibles.
Pour les patients atteints d’une maladie avancée et non résécable, seule la chimiothérapie était jusqu’à récemment disponible.
«Les perspectives ont changé, car aujourd’hui les cliniciens peuvent utiliser différents outils – dit Rimassa -. L’immunothérapie associée à la chimiothérapie est capable d’améliorer la survie, avec une réduction du risque de progression de la maladie et un meilleur taux de réponse, sans altérer la qualité de vie. De plus, ces dernières années, une grande attention a été accordée à la caractérisation moléculaire. Près de la moitié des patients atteints de cholangiocarcinome présentent une altération génétique, qui peut devenir une cible potentielle de thérapies ciblées. »

Test NGS pour choisir le traitement le plus adapté

Sur la base des directives internationales, y compris celles de la Société européenne d’oncologie médicale (Esmo), le profilage moléculaire par NGS, Next-Generation Sequencing, la technologie est recommandée dès le premier constat d’une maladie à un stade avancé (métastatique ou localement avancé) ne se prêtant pas à la chirurgie.
«Il reste encore quelques problèmes critiques à surmonter – explique Giovanni Brandi, ancien directeur de l’École de spécialisation en oncologie médicale de l’Université de Bologne, fondateur de l’APIC et du Groupe italien du cholangiocarcinome (GICO) -. En décembre 2022, également à la demande de l’APIC, un fonds a été créé pour la période triennale 2023-2025, égal à 200 mille euros par an, pour permettre aux patients atteints de cholangiocarcinome d’accéder aux tests NGS. Ce fonds, en réalité, est insuffisant pour couvrir les quelque 5 000 citoyens qui reçoivent le diagnostic chaque année en Italie. Certaines régions, comme l’Émilie-Romagne, la Vénétie et la Lombardie, ont pris des mesures pour combler ces lacunes. De plus, les patients traités dans les centres de référence bénéficient de la garantie de ces tests, mais dans d’autres établissements, ils ne sont pas effectués ou sont programmés plus tard que recommandé. Bref, en Italie, il y a toujours un manque de gouvernance pour les tests NGS, avec des différences territoriales dans les traitements. »

Des expériences « agnostiques » sont nécessaires

«En outre, nous devrons procéder à une plus grande homogénéisation des tests dans les différents centres italiens – souligne Brandi -. Cet aspect est suggéré par le fait qu’au moins pour l’une des altérations les plus fréquentes, à savoir les translocations FGFR2, une divergence a été détectée entre la prévalence de l’altération dans des études de cas internationales, évaluées avec un test homogène, et ce qui a été détecté dans diverses entités italiennes. La recherche dans le domaine des médicaments à ciblage moléculaire est très active, mais reste encore peu satisfaisante pour les patients. En fait, comparé à environ 45 % des patients atteints de cholangiocarcinome intrahépatique qui présentent une cible potentielle pour ces médicaments, un peu plus de 10 % des patients atteints de cholangiocarcinome intrahépatique, et encore moins de patients atteints de cholangiocarcinome extrahépatique, sont actuellement aptes à un traitement avec des médicaments spécifiques qui peuvent déjà être utilisés et prescrits. Cela dépend du fait qu’avant de pouvoir les prescrire, une étude clinique adéquate est nécessaire, qui démontre leur sécurité et leur efficacité dans le contexte spécifique de notre maladie – conclut l’expert -. Pour cette raison, il serait souhaitable de disposer d’une plus grande disponibilité et de développer des essais agnostiques qui, menés sur un nombre adéquat de patients, permettent une efficacité raisonnable, de manière à raccourcir les délais d’utilisation de ces médicaments. »