Dans 90 pour cent des cas, la tumeur se développe dans un organe atteint de cirrhose et les patients présentent simultanément de multiples pathologies. Mais avec l’immunothérapie, un patient sur six est en vie à six ans
Le cancer du foie reste encore aujourd’hui l’une des tumeurs les plus difficiles à traiter. Il est « silencieux » et présente des symptômes alors qu’il est déjà à un stade avancé. La plupart des cancers du foie sont des carcinomes hépatocellulaires, qui proviennent des hépatocytes. Et chez 90 % des patients, la maladie se développe dans un foie cirrhotique. La prise en charge de deux maladies concomitantes graves nécessite des thérapies efficaces et tolérables qui n’aggravent pas la fonction hépatique résiduelle. Un régime d’immunothérapie (STRIDE, consistant en une dose unique de tremelimumab avec durvalumab suivie d’une monothérapie par durvalumab) est capable d’offrir un « boost » à la réponse immunitaire.
Cette approche innovante a mis en évidence des résultats à long terme dans le traitement de première intention des patients atteints d’un CHC avancé non résécable, établissant de nouvelles références : un patient sur six est en vie à six ans. Et, pour la première fois depuis deux décennies, il peut changer le paradigme thérapeutique même chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire de stade intermédiaire : STRIDE, en association avec le lenvatinib et la chimioembolisation transartérielle (TACE), a en effet réduit le risque de progression de la maladie de 30 %.
Près de 20 % des patients sont en vie cinq ans après le diagnostic
« Dans l’étude HIMALAYA, qui a impliqué près de 1 200 patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire avancé ou non résécable, le régime STRIDE a atteint une survie à 5 ans de 19,6 %, comme publié dans Journal d’hépatologie. La survie à six ans a atteint 17,1%, un chiffre jamais rapporté auparavant dans une étude de phase trois à ce stade de la maladie – explique Lorenza Rimassa, professeur agrégé d’oncologie médicale à l’Université Humanitas et chef de l’unité d’oncologie hépatobiliopancreatique de l’IRCCS Istituto Clinico Humanitas de Rozzano, Milan -. C’est le double du pourcentage par rapport au sorafénib, la norme de soins au moment du début de l’étude. La qualité de vie a été préservée, avec un bon profil de tolérance, ce qui est très important pour les patients fragiles, car ils sont très souvent également atteints de cirrhose et nécessitent des thérapies à long terme. »
En février 2024, l’Agence italienne du médicament a approuvé le remboursement du régime STRIDE en première ligne du carcinome hépatocellulaire avancé ou non résécable. «L’étude internationale DT-Real – poursuit Rimassa – a validé la solide efficacité de STRIDE dans la pratique clinique quotidienne, avec une survie globale médiane de 23 mois. Le profil de sécurité était également comparable. L’étude LOR-HCC, une analyse rétrospective des données de 12 centres de Lombardie, confirme également la reproductibilité de l’efficacité robuste de STRIDE dans le « monde réel ». En outre, les données de l’étude SIERRA soutiennent la faisabilité et la gérabilité du régime STRIDE, même chez les patients atteints de CHC et de caractéristiques pronostiques défavorables, une population généralement sous-représentée dans les études pivots et avec un besoin clinique non satisfait important. complexité clinique de la population inscrite.
En Italie, environ 12 600 nouveaux cas chaque année
Chaque année, en Italie, on compte environ 12 600 nouveaux cas de cancer du foie. «C’est un organe qui tombe malade en silence – déclare Fabio Piscaglia, professeur titulaire de médecine interne à l’Université de Bologne et directeur de médecine interne, maladies hépatobiliaires et immunoallergologiques de l’IRCCS-AOU de Bologne -. Une inflammation prolongée provoque des dommages qui n’apparaissent qu’après des décennies mais, lorsqu’ils apparaissent, ils sont généralement irréversibles. C’est pourquoi il est essentiel d’identifier immédiatement la cause de l’inflammation, avant que la fonction hépatique ne soit compromise. Les principaux facteurs de risque du carcinome hépatocellulaire sont les infections par les virus de l’hépatite B et C, le syndrome métabolique, l’abus d’alcool, les maladies génétiques et auto-immunes.
Le carcinome hépatocellulaire présente des éléments particuliers qui le distinguent de la plupart des tumeurs solides, sa prise en charge est donc extrêmement complexe. Premièrement, le pronostic dépend non seulement du stade de la tumeur, mais également de la fonction hépatique résiduelle. La présence et la gravité d’une cirrhose influencent le choix thérapeutique. «En outre, les traitements contre la cirrhose hépatique sous-jacente jouent un rôle important dans le pronostic – poursuit Piscaglia -. Enfin, la disponibilité de nombreuses thérapies, indiquées à différents stades de développement de la tumeur et qui relèvent de la responsabilité de différents spécialistes, rend indispensable la discussion dans un domaine multidisciplinaire, qui comprend des expertises hépatologiques, chirurgicales, oncologiques, radiologiques, mais aussi diabétologiques et transplantologiques.
Comment améliorer la chimioembolisation
«Environ 30% des patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire sont éligibles à l’embolisation transartérielle (TACE) – souligne Irene Bargellini, professeur agrégée de radiodiagnostic, Département des sciences chirurgicales, Université de Turin -. La chimioembolisation transartérielle est une procédure de radiologie interventionnelle utilisée dans le traitement du carcinome hépatocellulaire, en particulier chez les patients non candidats à une intervention chirurgicale ou à une ablation percutanée et aux stades intermédiaires. L’efficacité locale du traitement est élevée, avec des taux de contrôle de la maladie qui peuvent dépasser 80 %, après un ou deux cycles. Cependant, on observe fréquemment une récidive locale de la maladie, égale à environ 50 % en un an, ou l’apparition de nouvelles lésions. De plus, les procédures TACE répétées risquent de compromettre la fonction hépatique. Par conséquent, la recherche se concentre sur la possibilité d’améliorer l’efficacité du TACE en l’associant à d’autres traitements, notamment la double immunothérapie. »
Chirurgie et greffe du foie : uniquement dans les centres spécialisés
«Le régime STRIDE a également démontré des résultats significatifs chez les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire de stade intermédiaire, c’est-à-dire avec une maladie limitée au foie, non résécable et candidat à la chimioembolisation, ce qui représente la norme thérapeutique pour ces patients depuis plus de 20 ans – explique Sherrie Bhoori, hépatologue, Unité de chirurgie oncologique (hépato-gastro-pancréatique) et de transplantation hépatique dirigée par Vincenzo Mazzaferro au Fondation IRCCS Institut National des Tumeurs de Milan – . Dans l’étude EMERALD-3, l’association STRIDE, lenvatinib et TACE a entraîné une réduction de 30 % du risque de progression de la maladie. Des résultats qui indiquent le potentiel de devenir la nouvelle norme de soins, en particulier chez les patients présentant des perspectives curatives potentielles telles que la chirurgie ou la transplantation. Grâce à cette approche innovante – poursuit Bhoori -, des options thérapeutiques initialement exclues peuvent être rouvertes, rendant disponibles des traitements curatifs, comme la résection et la transplantation hépatique».
La chirurgie du foie doit être réalisée dans des centres de référence, où chaque cas est discuté collégialement par une équipe multidisciplinaire. Le carcinome hépatocellulaire représente actuellement l’une des indications les plus répandues pour la transplantation hépatique en Italie et il est concevable que ce nombre augmente par rapport aux perspectives offertes par la nouvelle combinaison au stade intermédiaire.
Une échographie tous les six mois pour les personnes les plus à risque
«Le patient atteint de pathologies chroniques, comme les maladies du foie, suit un parcours qui part de la médecine générale, passe par des spécialistes et revient ensuite sur le territoire – déclare Ignazio Grattagliano, vice-président de la SIMG (Société italienne de médecine générale) -. Les parcours cliniques régionaux impliquent l’implication active du médecin de famille dès les premières étapes du diagnostic de l’hépatocarcinome et tout au long du processus thérapeutique. Seule l’identification précoce des personnes à risque, c’est-à-dire celles atteintes d’une maladie hépatique chronique avancée, et leur surveillance attentive par échographie semestrielle permettent un diagnostic rapide du néoplasme, c’est-à-dire dans une phase initiale susceptible de recourir à des thérapies radicales, telles que la résection hépatique et la transplantation hépatique. La communication entre l’hôpital et le territoire est parfois insuffisante. Les outils technologiques et les plateformes numériques de plus en plus intégrées peuvent faciliter l’échange d’informations, améliorant ainsi la coordination entre les différents acteurs impliqués. Dans le même temps, la discussion entre le médecin de famille et le spécialiste sur les programmes de formation communs et une communication efficace basée sur des messages clairs et spécifiques peuvent être la clé pour surmonter les problèmes critiques d’organisation et de gestion.
«Le facteur de risque destiné à devenir prédominant pour l’hépatocarcinome dans les pays occidentaux est le MASLD, une maladie hépatostéatosique liée au syndrome métabolique, un problème en croissance rapide, généralement lié au surpoids, à l’obésité et au diabète – conclut Paola Pantanetti, responsable du diabète chez AST Fermo -. Les recherches menées ces dernières années ont mis en évidence le rôle de la résistance à l’action de l’insuline induite par le surpoids et l’obésité comme facteur important d’augmentation du risque oncologique. La présence d’un diabète de type 2 peut tripler le risque de développer un carcinome hépatocellulaire. Il est important de traiter non seulement le foie, mais également les comorbidités existantes, telles que le diabète et la dyslipidémie. La première étape du processus de traitement consiste donc à contrôler les facteurs métaboliques. C’est pourquoi il faut élargir l’accès au fibroscan dans les centres du diabète, le test qui permet d’évaluer la présence et le degré de fibrose hépatique. De cette façon, il est possible d’effectuer une stratification des risques avant d’envoyer chez l’hépatologue. »
